三級醫(yī)師查房制度
2017-07-18 11:20:50
乳山市中醫(yī)院
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一、目的
明確查房中臨床各級醫(yī)師的職責，以保證對患者進行更準確、及時的診斷與治療。
二、原則
我院建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。
三、查房要求
（一）科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房
1、科主任或副主任以上職稱醫(yī)師查房每周1-2次，對新入院患者的查房必需在72小時內(nèi)完成，并在病歷中體現(xiàn)出查房意見。查房時要求下級醫(yī)師、護士長和有關人員參加。
2、查房內(nèi)容
（1）認真聽取各級醫(yī)師的匯報，檢查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量，并提出修改意見。
（2）審查對新入院、疑難危重患者的診斷、治療計劃,提出進一步診治的思路和方法,決定治療方案。
（3）決定重大手術(shù)及特殊檢查治療方案。
（4）聽取下級醫(yī)師和護士對診療護理的意見，解決下級醫(yī)師提出的診療疑問及醫(yī)療工作中的重點問題。
（5）介紹國內(nèi)外的新進展、新觀點、新療法，進行必要的醫(yī)療、教學指導工作。
3、科主任或副主任以上職稱醫(yī)師應對查房記錄進行檢查或修改，修改后簽字。
（二）主治醫(yī)師查房
1、主治醫(yī)師每天查房1次，查房一般在上午進行。對新入院患者的查房必須在48小時內(nèi)完成，并在病歷中體現(xiàn)出查房意見。
2、查房內(nèi)容
（1）對所管患者進行系統(tǒng)查房, 聽取下級醫(yī)師的匯報，檢查下級醫(yī)師的工作。查看患者、詢問病史、完善補充各項必要檢查，指導下級醫(yī)師做出診斷、鑒別診斷，制定診療計劃。
（2）對新入院、危重、診斷未明、治療效果不佳、有潛在醫(yī)療糾紛的患者進行重點檢查，并組織討論，指導下級醫(yī)師對危重患者的搶救和特殊檢查。
（3）聽取主管醫(yī)師和護士反映的有關情況, 檢查病歷并糾正錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。
（4）傾聽患者的陳述,了解患者病情變化并征求對飲食、生活的意見,向患者和家屬做好各種解釋、說明，尤其要針對患者的具體情況進行健康教育，并有相應記錄。
（5）決定患者會診、出轉(zhuǎn)院等事宜。
（6）陪同上級醫(yī)師查房，簡要報告病史、診療情況。遇有危重及疑難病例及時向上級醫(yī)師匯報、請示。
3、主治醫(yī)師應對查房記錄進行檢查或修改，修改后簽字，或親自書寫查房記錄。
（三）住院醫(yī)師查房
1、住院醫(yī)師每日上午跟隨上級醫(yī)師一起查房，在查房時先巡視病房，掌握病情變化，隨時向上級醫(yī)師匯報，下班前應再次查房。
2、查房內(nèi)容
（1）上級醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師報告簡要病例、目前病情，提出需要解決的問題，隨時回答上級醫(yī)師的提問。
（2）仔細詢問患者癥狀及其變化、認真進行體格檢查，及時準確掌握患者的病情變化，并向上級醫(yī)師匯報；應常規(guī)詢問患者飲食、睡眠、大小便情況。
（3）重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；對危重患者、手術(shù)后患者需隨時觀察，必要時可請上級醫(yī)師檢查患者。
（4）檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給出必要的臨時醫(yī)囑。
（5）通過與患者及家屬的溝通，了解患者和家屬對醫(yī)療、護理、服務、設施等方面的建議和需求，并及時向上級醫(yī)師反饋。
3、陪同上級醫(yī)師查房時應詳細記錄，書寫完畢上級醫(yī)師查房記錄應及時請上級醫(yī)師本人審核簽字。
（四）三級醫(yī)師查房注意事項：
1、各級醫(yī)師應認真履行職責，執(zhí)行查房制度，查房時要自上而下逐級嚴格要求。
2、在查房過程中，應保持莊重、嚴肅的氣氛，禁止在病房內(nèi)高聲談論病情，注意保護患者隱私。
3、在上級醫(yī)師查房或會診過程中有不同觀點可到醫(yī)生辦公室討論。對患者病情、診斷、處理原則、預后等解釋工作，醫(yī)療小組成員應信息保持一致，以免患者和家屬誤解。
4、無下一級醫(yī)師的醫(yī)療小組，其職責由上一級醫(yī)師替代。
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