壓瘡風險評估與報告制度
1、壓瘡風險評估：入院后定期或隨時進行評估，急性病患者應在入院時進行評估，此后每4 8 h評估1次，或當患者病情發生變化時隨時評估；長期護理的患者應在入院時進行評估，此后第1個月內每周評估1次，之后每月評估1次；當患者病情發生變化時隨時評估
2、壓瘡風險上報告制度和程序：一旦發現有壓瘡危險的病人，要對病人進行壓瘡風險評估，向病區護長、科護士長、護理部報告；并做好交接班，填寫壓瘡報告單上報護理部。
（二）認真實施有效的壓瘡防范措施
1、健全的培訓計劃：壓瘡評估表的理解與應用；壓瘡預防措施；
2、制定明確的壓瘡預防指引：針對不同程度的壓瘡風險，制定相應的預防指引，包括體位轉換；減少摩擦力和剪切力；壓力減緩用具的使用；皮膚護理；營養支持；健康宣教等。對高危病人實行重點預防。
3、壓瘡預防措施的落實：對皮膚高危因素和壓瘡上報患者，病區或科內組織護理查房，必要時請造口治療師或傷口小組成員到床邊指導，制定個體化的預防措施；認真落實執行預防措施，壓瘡預防效果的跟蹤。
4、準確填寫壓瘡評估與護理記錄單：壓瘡記錄內容必須與評估相符；能突出專科特點，如壓瘡的分期、部位、大小、基底情況、滲出液情況、周圍皮膚情況等。
壓瘡診療及護理規范
一 、定義：
壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。
二、好發部位：
壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。
仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。
側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。
俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。
坐位時：好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。
三、診斷：
1．瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液循環障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復正常。
2．炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3. 潰瘍期：潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。
   淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。
   壞死潰瘍期：壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。
四、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。
1．全身治療：積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等。
2．局部治療：
（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為治療保護創面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環境，導致新的皮膚損害。
（2）炎性浸潤期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。
a.減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。
b.創面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。
c.創面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。應用磺胺嘧啶銀時創面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。
（3）淺度潰瘍期：清潔創面，促進愈合。
a.用生理鹽水棉球清潔創面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創面愈合、預防感染。
b.在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。
C.創面有感染時,在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。
（4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創面或感染擴散。
五、護理規范：
1、營養指導：良好的營養是創面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。
2、保持正確的體位：增加翻身次數，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。
3、避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。
4、規范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩。
5、遵醫囑實施抗感染治療，預防敗血癥。
6、加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。
7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規律、臨床表現以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。